CSSD|滅菌包包裝不良事件的原因分析與對策

發布時間：2021-12-31　點擊次數：416次

滅菌包的包裝過程是滅菌前的***后一個工作環節，由于包裝物品種類繁多，不同種類的滅菌包失效期不相同，不良事件一旦出現會直接影響手術及患者健康。因此，在包裝過程中應做到嚴格查對，采取有效措施防范不良事件發生。

? 常見滅菌包不良事件類型

1、外包標識錯誤

包括標簽日期錯誤，標簽品名錯誤，標簽組裝者、包裝者漏填，標簽脫落掉失等。

2、包內裝配錯誤

包括器械缺失，器械保護不當，器械功能損壞，器械數量、規格不符，敷料數量不符，化學指示卡缺失，包裝材料選錯等。

? 滅菌包不良事件的對策

1、為防范標簽日期錯誤，不同失效期的標簽單據用不同顏色字體顯示，如7d失效期的用黑色字體顯示，1個月失效期的用紅色字體顯示，6個月失效期的用藍色字體顯示。

2、標簽品名錯誤是指包外標簽名與包內器械完全不相符，這種情況大多都是沒有認真核對造成的，包裝者應認真核對確認無誤才能貼上標簽。

3、標簽的脫落，一是由于包外標簽固定不牢，在滅菌過程中，蒸氣膨脹，標簽脫落；二是在運送過程中滅菌包互相摩擦，標簽脫落。因此，可以在貼標簽時用化學指示膠帶固定條形碼標簽，但不要覆蓋標簽上的失效期、條形碼、條形碼序號，可使標簽不易脫落。

4、包內裝配錯誤，是沒有按照規范包裝流程操作，沒有做好雙人核對造成的。應在每個滅菌包內放置器械清單卡，由組裝者嚴格按照清單卡上的器械名稱、數量、規格進行組裝并有序擺放，包裝者嚴格按照清單卡上的信息認真核對，準確無誤后才能封包。

5、加強環境管理。對新風系統要定期維護和保養，由******人員每天檢查進風口，每周清洗一次，確保新風量；機組過濾器要及時清潔保養，定期更換過濾器，出現漏氣和堵塞要及時更換。

6、在發放區窗口安裝錄像監控系統，發放自備包及裝載各科物品時盡量在攝像頭下，逐一點清無菌物品數量，以便于有疑問時調取錄像查詢。

7、發放無菌物品質量核對基本要求是三查：物品儲存時查、發放時查、發放后查；六項核對：核對物品名稱、滅菌效期、消毒標識、數量、科室、核對簽名。

發放前做好指示帶滅菌與實際滅菌日期的核對工作，發放過程要認真查對所發物品的名稱、數量、滅菌日期、失效日期及化學指示膠帶的變色情況，下送過程中認真核對科室、名稱、數量，并與科室接收人核對無誤后雙方簽名